ВЛИЯНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЙ ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ СЕПСИСЕ А.М.Фомин ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

 

Abstract

Continius hemofiltration was used in multiple-modality treatment of 27 patients with abdominal sepsis who developed polyorgan failure and septic shok. Lipid peroxidation parameters and lipidograms were under study. Lipid peroxidation was activated and supply with α-tocopherol drastically decreased. Continius hemofiltration helped improve the antioxidant defense.

Key words: abdominal sepsis, hemoffltration,  lipid peroxidation, α-tocopherol

 

У больных абдоминальным сепсисом и септическим шоком применяются методы очищения крови, в том числе продолжительная гемофильтрация. Продолжительная гемофильтрация была проведена у 27 больных абдоминальным сепсисом, у которых были исследованы показатели перекисного окисления липидов. Установлены активация перекисного окисления липидов и снижение уровня α-токоферола. Продолжительная гемофильтрация улучшала показатели антиоксидантной защиты

Ключевые слова: абдоминальный сепсис, гемофильтрация, перекисное окисление липидов, α-токоферол

 

Активация физиологического процесса свободнорадикального пути окисления (СРО) липидов, или перекисного окисления липидов (ПОЛ), наблюдается при различных острых и хронических заболеваниях человека. При тяжелых гипоксических поражениях органов и тканей наблюдается избыточная активация ПОЛ [2, 3, 6]. Чрезмерная активация ПОЛ была выявлена у больных с гнойно-септическими осложнениями при заболеваниях органов брюшной полости [1, 7]. Вместе с тем, существуют естественные механизмы антиоксидантной защиты, которые постепенно истощаются. Данных о влиянии продолжительной (постоянной) гемофильтрации (ГФ) на процессы ПОЛ и механизмы антиоксидантной защиты у больных абдоминальным сепсисом в доступной литературе нам не встретилось.

Материал и методы

Продолжительная гемофильтрация применена в комплексном лечении 27 больных, переведенных в АРО МОНИКИ из лечебных учреждений Московской области в связи с прогрессирующим течением перитонита и абдоминального сепсиса. Мужчин было 18, женщин — 9. Преобладали лица молодого и зрелого возраста, больные моложе 50 лет составили 66,7%. Структура заболеваний, осложненных перитонитом, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Структура заболеваний, осложненных абдоминальным сепсисом

Заболевание	Число больных
	Абс.	%
Острый аппендицит	11	40,7
Осложнения акушерско-гинекологических заболеваний	4	14,8
Травма органов брюшной полости	3	11,1
Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки	4	14,8
Осложнения плановых операций	3	11,1
Острая спаечная тонкокишечная непроходимость	1	3,7
Острый панкреонекроз	1	3,7
Всего	27	100

 

Острый аппендицит остается наиболее частой причиной перитонита. Второе и третье место по частоте осложнения заболевания перитонитом и развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПН) занимают острые гинекологические заболевания, осложнения акушерских и гинекологических заболеваний, осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

У всех больных выявлены клинико-лабораторные признаки полиорганной недостаточности. Токсические энцефалопатия и нефропатия наблюдались у всех больных, причем у (25,9%) больных развилась олигоанурия. Токсическая гепатопатия была у 11 (40,7 %) больных, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) — у 5 (18,5%) больных. Токсическая депрессия миокарда зарегистрирована у 6 (22,2%) больных перитонитом. Поражение нескольких органов и систем в значительной степени усугубляло тяжесть состояния больных. У всех больных диагностирован сепсис в соответствии с критериями «Сепсис-3» [8], септический шок был у 6 (22,2%) больных.

При поступлении все больные подвергнуты релапаротомии, тщательной санации брюшной полости и назоинтестиналыюй интубации. В дальнейшем применяли программный лаваж брюшной полости, этиотропную антибиотикотерапию, иммунотерапию, энтеральное зондовое питание.

В первые сутки после операции применяли продолжительную гемофильтрацию (ГФ).  ГФ проводили на аппарате «Окто Нова» «Asahi Kasei Medical» (Япония), используя гемофильтры «Rexeed-21A» той же фирмы. Всего проведено 67 гемофильтраций, средняя продолжительность ГФ 23 часа 15 ± 49,8 мин, средний объем ГФ – 67,2 ± 5,3 литра из расчета 35 мл/кг веса/сутки. Во всех случаях ГФ использовали вено-венозный сосудистый доступ, наиболее часто применяли трехпросветный катетер, который устанавливали в центральную вену (яремную или бедренную). При необходимости, особенно при РДСВ осуществляли дегидратацию в пределах 3 л. При всех ГФ использовали метод постдилюции. Для замещения использовали полиэлектролитный двухкомпонентный бикарбонатный диализный раствор «Аккусол 4+» фирмы «Nikkiso» в мешках по 5 литров.

У 22 больных натощак перед ГФ и после ее окончания осуществляли взятие крови для исследования показателей ПОЛ, а-токоферола и липидов. Кровь забирали в пробирки с ЭДТА, центрифугировали, отделяли плазму от эритроцитарной массы. Эритроцитарную массу дважды промывали физиологическим раствором. В плазме и эритроцитах определяли гидроперекиси липидов по методу В. В. Гавриловой, М. И. Мишкорудной [5], малоновый диалвдегид определяли спектрофлюорометрическим микрометодом по К. Yagi, α-токоферол — методом G.Storer [9]. Общие липиды определяли унифицированными методами.

Результаты исследования и их обсуждение

Как видно из данных, представленных в таблице 2, у больных абдоминальным сепсисом установлена активация начального звена ПОЛ в крови — повышение уровня гидроперекисей липидов как в сыворотке крови, так и в эритроцитах. Причем повышение уровня гидроперекисей липидов более выражено, если результаты перевести на 1 г липидов сыворотки (здоровые — 0,26; больные до ГФ 0,46, после ГФ 0,44) или на 1 мг эритроцитов (здоровые — 1,63; больные до ГФ 2,35, после ГФ 2,19). Поскольку эритроцитарная мембрана отражает функциональное состояние клеточных мембран организма, можно полагать, что и в других органах происходит активация этого звена ПОЛ. ГФ существенно не влияет на данный процесс.

Оценивая следующий этап ПОЛ — накопление одного из токсичных продуктов малонового диальдегида (МДА), можно отметить отсутствие избыточного накопления его как в эритроцитах, так и в плазме. Установленное снижение уровня МДА в эритроцитах после ГФ сочетается со снижением коэффициента МДА/холестерин (здоровые -1,63; больные до ГФ 1,71, после ГФ — 1,38).

Отсутствие заметного накопления МДА у больных перитонитом при СПН обусловлено значительным использованием одного из мощных антиоксидантов а-токоферола, показатели которого резко снижены у больных как в плазме, так и в эритроцитах. ГФ сопровождается повышением уровня а-токоферола в плазме, что свидетельствует о перераспределении а-токоферола в организме. Поскольку об обеспеченности организма витамином Е принято судить на основании содержания α-токоферола в эритроцитах и на основании коэффициента соотношения α-токоферол/суммарные липиды (индекс Хорвитта), полученные результаты позволяют заключить, что ГФ способствует улучшению тканевой обеспеченности организма витамином Е и тем самым нормализации обмена в мембранах клетки.

Вместе с тем представляет интерес оценить вклад а-токоферола в поддержание гомеостаза ПОЛ у больных перитонитом при СПН и влияние ГФ на эти взаимоотношения. С этой целью нами как для плазмы, так и для эритроцитов вычислены следующие индексы.

Индекс потребности в α-токофероле оказался резко повышенным как в сыворотке, так и в эритроцитах больных. После ГФ данный индекс более резко снизился в плазме и незначительно — в эритроцитах.

 

Таблица 2. Влияние продолжительной гемофильтрации на показатели перекисного окисления липидов (М±m)

Показатель	Физиологическая норма	Больные
		до ГФ	после ГФ
Общие липиды, г/л	5,98±0,19	5,17±0,33*	5,18±0,33*
Холестерин общий, мМ/л	4,9±0,1	2,54±0,12*	3,11±0,1**
Холестерин в эритроцитах, мг/мл эритроцитарной взвеси	0,99±0,034	0,98±0,059	0,96±0,043
Гидроперекиси сыворотки, ед. опт. пл.	1,56±0,11	2,40±0,18	2,27±0,15
Гидроперекиси в эритроцитах, ед. опт. пл. в 1 мл «упак.» эритроцитов	1,61±0,11	2,30±0,25*	2,13±0,15
МДА сыворотки, нМ/л	3,28±0,10	4,18±0,24	3,70±0,17
МДА в эритроцитах, нМ/л	1,62±0,17	1,68±0,16	1,32±0,09*
α-Токоферол сыворотки, мкМ/л	21,3±0,5	14,9±1,3*	19,7±1,2**
α-Токоферол в эритроцитах, мкМ/л	4,15±0,18	2,37±0,21*	2,6±0,3*
α -Токоферол/суммарные липиды	3,56	2,88*	3,8
Индекс потребности в α-токофероле в плазме	100%	130%	165%
Индекс потребности в α-токофероле в эритроцитах	100%	249%	210%
Индекс обеспеченности α-токоферолом в плазме	100%	55%	82%
Индекс обеспеченности α-токоферолом в эритроцитах	100%	25%	31%
Индекс недостаточности α-токоферола в плазме	0	45%	18%
Индекс недостаточности α-токоферола в эритроцитах	0	75%	69%

Примечание. * — достоверность различий (р< 0,05) между здоровыми и больными; ** — между показателями до и после ГФ

 

Индекс обеспеченности α-токоферолом оказался более низким в эритроцитах. После ГФ он заметно повысился в плазме и очень незначительно увеличился в эритроцитах. Отсюда индекс недостаточности в α-токофероле до ГФ был почти вдвое выше в эритроцитах и практически не изменился в них после ГФ, тогда как заметно поднялся после ГФ в плазме. Последнее свидетельствует о перераспределении α-токоферола после ГФ, но не обеспечивает потребность организма в нем. Эти результаты дают основание для рекомендации о введении а-токоферола больным перитонитом с СПН как до ГФ, так и после нес.

О глубоком нарушении метаболизма холестерина свидетельствуют данные о резком снижении уровня общего холестерина в сыворотке. Вероятно, понижение уровня а-холестерина в плазме объясняет стабильное содержание холестерина в эритроцитах.

На наш взгляд, динамика показателей ПОЛ у больных перитонитом при СПН после ГФ в основном объясняется тем, что в процессе ГФ происходит удаление конечных продуктов ПОЛ. Удаление продуктов ПОЛ при ГФ временно повышает антиоксидантную защиту организма. Вместе с тем после ГФ показатели ПОЛ и антиоксидантной защиты не приходят в соответствие с физиологической нормой, что обосновывает патогенетическую необходимость назначения антиоксидантов.

В проведенных нами исследованиях [4] установлено, что в процессе ГФ происходит улучшение показателей общей и системной гемодинамики, в том числе улучшение кровоснабжения печени. По нашему мнению, улучшением метаболических процессов в печени объясняется факт увеличения содержания общего холестерина в крови у больных перитонитом после ГФ.

Следует обратить внимание, что, несмотря на антиоксидантную недостаточность, применение оптимизированной методики ГФ в лечении больных перитонитом позволило снизить летальность до 37,8%.

Выводы

1. Продолжительная гемофильтрация (ГФ) является эффективным методом экстракорпоральной детоксикации у абдоминальным сепсисом.
2. У больных абдоминальным сепсисом наблюдаются активация первого этапа ПОЛ и резкое снижение обеспеченности организма α-токофе-ролом. Применение продолжительной ГФ в комплексном лечении больных абдоминальным сепсисом позволяет повысить антиоксидантную защиту, но не ликвидировать ее недостаточность.
3. Динамика взаимоотношений между показателями общего холестерина, показателями ПОЛ и α-токоферола свидетельствует о патогенетической обоснованности применения ГФ у больных абдоминальным сепсисом и раскрывает один из механизмов ее эффективности.
4. Больные перитонитом при СПН нуждаются в коррекции антиоксидантной задолженности.

 

Список литературы

1. Абакумов М.М., Александрова И.В., Рей С.И., Дорфман А.Г., Никитина О.В., Давыдов Б.В., Матвеев С.Б., Васина И.В. Ранее применение плазмафереза в комплексной терапии медиастенита // Хирургия. 2008. №2. С.4-9.
2. Андреев А.А., Картавенко В.И., Голиков П.П., Давыдов Б.В., Николаева Н.Ю. Динамика компонентов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных с тяжелой сочетанной травмой // Вопросы медицинской химии. 1998. Т.44. №5. С.485-493.
3. Бердников Г.А., Александрова И.В., Иванов П.А., Гришин А.В., Маткевич В.А., Давыдов Б.В., Матвеев С.Б., Федорова Н.В., Федорова И.Н. Кишечный лаваж как метод детоксикации в комплексной терапии деструктивного панкреатита // Вестник новых медицинских технологий. 2007. Т.14. №4. С.45-47. 5.
4. Ватазин А.В., Фомин А.М., Круглов Е.Е., Зулькарнаев А.Б. Послеоперационный перитонит. Хирургические концепции и методы экстракорпоральной гемокоррекции. М.: Бином, 2014. 416 с.
5. Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови // Лабораторное дело. 1983. №3. С.33-36.
6. Матвеев С.Б., Лужников Е.А., Клычникова Е.В., Панченко Л.Ф., Давыдов Б.В., Годков М.А. Влияние гипохлорида натрия на эндогенную интоксикацию при алкогольном абстинентном синдроме // Наркология. 2014. Т.13. №4. С. 43-46.
7. Матвеев С.Б., Александрова И.В., Рей С.И., Федорова Н.В., Федотова И.Н., Давыдов Б.В., Абакумов М.М. Интегральная оценка эндогенной интоксикации у больных гнойным медистенитом // Клиническая лабораторная диагностика. 2008. №8. С.12-13.
8. True S.M., Deutschman C.S., Seymour C. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)// JAMA. 2016. Vol. 315, №8. P. 801-810.
9. Yagi R., Suzuki O., Noguchi E. A simple fluorometric assay for type B monoamine oxidase activity in rat tissues // Journal of biochemistry. 1976. Vol.79., №6. P. 1297.