Раз в месяц мы отправляем дайджест с самыми популярными статьями.

ВЛИЯНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЙ ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ СЕПСИСЕ А.М.Фомин ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

 

Abstract

Continius hemofiltration was used in multiple-modality treatment of 27 patients with abdominal sepsis who developed polyorgan failure and septic shok. Lipid peroxidation parameters and lipidograms were under study. Lipid peroxidation was activated and supply with α-tocopherol drastically decreased. Continius hemofiltration helped improve the antioxidant defense.

Key words: abdominal sepsis, hemoffltration,  lipid peroxidation, α-tocopherol

 

У больных абдоминальным сепсисом и септическим шоком применяются методы очищения крови, в том числе продолжительная гемофильтрация. Продолжительная гемофильтрация была проведена у 27 больных абдоминальным сепсисом, у которых были исследованы показатели перекисного окисления липидов. Установлены активация перекисного окисления липидов и снижение уровня α-токоферола. Продолжительная гемофильтрация улучшала показатели антиоксидантной защиты

Ключевые слова: абдоминальный сепсис, гемофильтрация, перекисное окисление липидов, α-токоферол

 

Активация физиологического процесса свободнорадикального пути окисления (СРО) липидов, или перекисного окисления липидов (ПОЛ), наблюдается при различных острых и хронических заболеваниях человека. При тяжелых гипоксических поражениях органов и тканей наблюдается избыточная активация ПОЛ [2, 3, 6]. Чрезмерная активация ПОЛ была выявлена у больных с гнойно-септическими осложнениями при заболеваниях органов брюшной полости [1, 7]. Вместе с тем, существуют естественные механизмы антиоксидантной защиты, которые постепенно истощаются. Данных о влиянии продолжительной (постоянной) гемофильтрации (ГФ) на процессы ПОЛ и механизмы антиоксидантной защиты у больных абдоминальным сепсисом в доступной литературе нам не встретилось.

Материал и методы

Продолжительная гемофильтрация применена в комплексном лечении 27 больных, переведенных в АРО МОНИКИ из лечебных учреждений Московской области в связи с прогрессирующим течением перитонита и абдоминального сепсиса. Мужчин было 18, женщин — 9. Преобладали лица молодого и зрелого возраста, больные моложе 50 лет составили 66,7%. Структура заболеваний, осложненных перитонитом, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Структура заболеваний, осложненных абдоминальным сепсисом

Заболевание

Число больных

Абс.

%

Острый аппендицит

11

40,7

Осложнения акушерско-гинекологических заболеваний

4

14,8

Травма органов брюшной полости

3

11,1

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

4

14,8

Осложнения плановых операций

3

11,1

Острая спаечная тонкокишечная непроходимость

1

3,7

Острый панкреонекроз

1

3,7

Всего

27

100

 

Острый аппендицит остается наиболее частой причиной перитонита. Второе и третье место по частоте осложнения заболевания перитонитом и развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПН) занимают острые гинекологические заболевания, осложнения акушерских и гинекологических заболеваний, осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

У всех больных выявлены клинико-лабораторные признаки полиорганной недостаточности. Токсические энцефалопатия и нефропатия наблюдались у всех больных, причем у (25,9%) больных развилась олигоанурия. Токсическая гепатопатия была у 11 (40,7 %) больных, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) — у 5 (18,5%) больных. Токсическая депрессия миокарда зарегистрирована у 6 (22,2%) больных перитонитом. Поражение нескольких органов и систем в значительной степени усугубляло тяжесть состояния больных. У всех больных диагностирован сепсис в соответствии с критериями «Сепсис-3» [8], септический шок был у 6 (22,2%) больных.

При поступлении все больные подвергнуты релапаротомии, тщательной санации брюшной полости и назоинтестиналыюй интубации. В дальнейшем применяли программный лаваж брюшной полости, этиотропную антибиотикотерапию, иммунотерапию, энтеральное зондовое питание.

В первые сутки после операции применяли продолжительную гемофильтрацию (ГФ).  ГФ проводили на аппарате «Окто Нова» «Asahi Kasei Medical» (Япония), используя гемофильтры «Rexeed-21A» той же фирмы. Всего проведено 67 гемофильтраций, средняя продолжительность ГФ 23 часа 15 ± 49,8 мин, средний объем ГФ – 67,2 ± 5,3 литра из расчета 35 мл/кг веса/сутки. Во всех случаях ГФ использовали вено-венозный сосудистый доступ, наиболее часто применяли трехпросветный катетер, который устанавливали в центральную вену (яремную или бедренную). При необходимости, особенно при РДСВ осуществляли дегидратацию в пределах 3 л. При всех ГФ использовали метод постдилюции. Для замещения использовали полиэлектролитный двухкомпонентный бикарбонатный диализный раствор «Аккусол 4+» фирмы «Nikkiso» в мешках по 5 литров.

У 22 больных натощак перед ГФ и после ее окончания осуществляли взятие крови для исследования показателей ПОЛ, а-токоферола и липидов. Кровь забирали в пробирки с ЭДТА, центрифугировали, отделяли плазму от эритроцитарной массы. Эритроцитарную массу дважды промывали физиологическим раствором. В плазме и эритроцитах определяли гидроперекиси липидов по методу В. В. Гавриловой, М. И. Мишкорудной [5], малоновый диалвдегид определяли спектрофлюорометрическим микрометодом по К. Yagi, α-токоферол — методом G.Storer [9]. Общие липиды определяли унифицированными методами.

Результаты исследования и их обсуждение

Как видно из данных, представленных в таблице 2, у больных абдоминальным сепсисом установлена активация начального звена ПОЛ в крови — повышение уровня гидроперекисей липидов как в сыворотке крови, так и в эритроцитах. Причем повышение уровня гидроперекисей липидов более выражено, если результаты перевести на 1 г липидов сыворотки (здоровые — 0,26; больные до ГФ 0,46, после ГФ 0,44) или на 1 мг эритроцитов (здоровые — 1,63; больные до ГФ 2,35, после ГФ 2,19). Поскольку эритроцитарная мембрана отражает функциональное состояние клеточных мембран организма, можно полагать, что и в других органах происходит активация этого звена ПОЛ. ГФ существенно не влияет на данный процесс.

Оценивая следующий этап ПОЛ — накопление одного из токсичных продуктов малонового диальдегида (МДА), можно отметить отсутствие избыточного накопления его как в эритроцитах, так и в плазме. Установленное снижение уровня МДА в эритроцитах после ГФ сочетается со снижением коэффициента МДА/холестерин (здоровые -1,63; больные до ГФ 1,71, после ГФ — 1,38).

Отсутствие заметного накопления МДА у больных перитонитом при СПН обусловлено значительным использованием одного из мощных антиоксидантов а-токоферола, показатели которого резко снижены у больных как в плазме, так и в эритроцитах. ГФ сопровождается повышением уровня а-токоферола в плазме, что свидетельствует о перераспределении а-токоферола в организме. Поскольку об обеспеченности организма витамином Е принято судить на основании содержания α-токоферола в эритроцитах и на основании коэффициента соотношения α-токоферол/суммарные липиды (индекс Хорвитта), полученные результаты позволяют заключить, что ГФ способствует улучшению тканевой обеспеченности организма витамином Е и тем самым нормализации обмена в мембранах клетки.

Вместе с тем представляет интерес оценить вклад а-токоферола в поддержание гомеостаза ПОЛ у больных перитонитом при СПН и влияние ГФ на эти взаимоотношения. С этой целью нами как для плазмы, так и для эритроцитов вычислены следующие индексы.

Индекс потребности в α-токофероле оказался резко повышенным как в сыворотке, так и в эритроцитах больных. После ГФ данный индекс более резко снизился в плазме и незначительно — в эритроцитах.

 

Таблица 2. Влияние продолжительной гемофильтрации на показатели перекисного окисления липидов (М±m)

Показатель

Физиологическая норма

Больные

 

до ГФ

после ГФ

Общие липиды, г/л

5,98±0,19

5,17±0,33*

5,18±0,33*

Холестерин общий, мМ/л

4,9±0,1

2,54±0,12*

3,11±0,1**

Холестерин в эритроцитах, мг/мл эритроцитарной взвеси

0,99±0,034

0,98±0,059

0,96±0,043

Гидроперекиси сыворотки, ед. опт. пл.

1,56±0,11

2,40±0,18

2,27±0,15

Гидроперекиси в эритроцитах, ед. опт. пл. в 1 мл «упак.» эритроцитов

1,61±0,11

2,30±0,25*

2,13±0,15

МДА сыворотки, нМ/л

3,28±0,10

4,18±0,24

3,70±0,17

МДА в эритроцитах, нМ/л

1,62±0,17

1,68±0,16

1,32±0,09*

α-Токоферол сыворотки, мкМ/л

21,3±0,5

14,9±1,3*

19,7±1,2**

α-Токоферол в эритроцитах, мкМ/л

4,15±0,18

2,37±0,21*

2,6±0,3*

α -Токоферол/суммарные липиды

3,56

2,88*

3,8

Индекс потребности в α-токофероле в плазме

100%

130%

165%

Индекс потребности в α-токофероле в эритроцитах

100%

249%

210%

Индекс обеспеченности α-токоферолом в плазме

100%

55%

82%

Индекс обеспеченности α-токоферолом в эритроцитах

100%

25%

31%

Индекс недостаточности α-токоферола в плазме

0

45%

18%

Индекс недостаточности α-токоферола в эритроцитах

0

75%

69%

Примечание. * — достоверность различий (р< 0,05) между здоровыми и больными; ** — между показателями до и после ГФ

 

Индекс обеспеченности α-токоферолом оказался более низким в эритроцитах. После ГФ он заметно повысился в плазме и очень незначительно увеличился в эритроцитах. Отсюда индекс недостаточности в α-токофероле до ГФ был почти вдвое выше в эритроцитах и практически не изменился в них после ГФ, тогда как заметно поднялся после ГФ в плазме. Последнее свидетельствует о перераспределении α-токоферола после ГФ, но не обеспечивает потребность организма в нем. Эти результаты дают основание для рекомендации о введении а-токоферола больным перитонитом с СПН как до ГФ, так и после нес.

О глубоком нарушении метаболизма холестерина свидетельствуют данные о резком снижении уровня общего холестерина в сыворотке. Вероятно, понижение уровня а-холестерина в плазме объясняет стабильное содержание холестерина в эритроцитах.

На наш взгляд, динамика показателей ПОЛ у больных перитонитом при СПН после ГФ в основном объясняется тем, что в процессе ГФ происходит удаление конечных продуктов ПОЛ. Удаление продуктов ПОЛ при ГФ временно повышает антиоксидантную защиту организма. Вместе с тем после ГФ показатели ПОЛ и антиоксидантной защиты не приходят в соответствие с физиологической нормой, что обосновывает патогенетическую необходимость назначения антиоксидантов.

В проведенных нами исследованиях [4] установлено, что в процессе ГФ происходит улучшение показателей общей и системной гемодинамики, в том числе улучшение кровоснабжения печени. По нашему мнению, улучшением метаболических процессов в печени объясняется факт увеличения содержания общего холестерина в крови у больных перитонитом после ГФ.

Следует обратить внимание, что, несмотря на антиоксидантную недостаточность, применение оптимизированной методики ГФ в лечении больных перитонитом позволило снизить летальность до 37,8%.

Выводы

  1. Продолжительная гемофильтрация (ГФ) является эффективным методом экстракорпоральной детоксикации у абдоминальным сепсисом.
  2. У больных абдоминальным сепсисом наблюдаются активация первого этапа ПОЛ и резкое снижение обеспеченности организма α-токофе-ролом. Применение продолжительной ГФ в комплексном лечении больных абдоминальным сепсисом позволяет повысить антиоксидантную защиту, но не ликвидировать ее недостаточность.
  3. Динамика взаимоотношений между показателями общего холестерина, показателями ПОЛ и α-токоферола свидетельствует о патогенетической обоснованности применения ГФ у больных абдоминальным сепсисом и раскрывает один из механизмов ее эффективности.
  4. Больные перитонитом при СПН нуждаются в коррекции антиоксидантной задолженности.

 

Список литературы

  1. Абакумов М.М., Александрова И.В., Рей С.И., Дорфман А.Г., Никитина О.В., Давыдов Б.В., Матвеев С.Б., Васина И.В. Ранее применение плазмафереза в комплексной терапии медиастенита // Хирургия. 2008. №2. С.4-9.
  2. Андреев А.А., Картавенко В.И., Голиков П.П., Давыдов Б.В., Николаева Н.Ю. Динамика компонентов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных с тяжелой сочетанной травмой // Вопросы медицинской химии. 1998. Т.44. №5. С.485-493.
  3. Бердников Г.А., Александрова И.В., Иванов П.А., Гришин А.В., Маткевич В.А., Давыдов Б.В., Матвеев С.Б., Федорова Н.В., Федорова И.Н. Кишечный лаваж как метод детоксикации в комплексной терапии деструктивного панкреатита // Вестник новых медицинских технологий. 2007. Т.14. №4. С.45-47. 5.
  4. Ватазин А.В., Фомин А.М., Круглов Е.Е., Зулькарнаев А.Б. Послеоперационный перитонит. Хирургические концепции и методы экстракорпоральной гемокоррекции. М.: Бином, 2014. 416 с.
  5. Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови // Лабораторное дело. 1983. №3. С.33-36.
  6. Матвеев С.Б., Лужников Е.А., Клычникова Е.В., Панченко Л.Ф., Давыдов Б.В., Годков М.А. Влияние гипохлорида натрия на эндогенную интоксикацию при алкогольном абстинентном синдроме // Наркология. 2014. Т.13. №4. С. 43-46.
  7. Матвеев С.Б., Александрова И.В., Рей С.И., Федорова Н.В., Федотова И.Н., Давыдов Б.В., Абакумов М.М. Интегральная оценка эндогенной интоксикации у больных гнойным медистенитом // Клиническая лабораторная диагностика. 2008. №8. С.12-13.
  8. True S.M., Deutschman C.S., Seymour C. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)// JAMA. 2016. Vol. 315, №8. P. 801-810.
  9. Yagi R., Suzuki O., Noguchi E. A simple fluorometric assay for type B monoamine oxidase activity in rat tissues // Journal of biochemistry. 1976. Vol.79., №6. P. 1297.

Новости: Ассоциация Российских Озонотерапевтов

Нобелевская премия по физиологии и медицине — 2019

В 2019 году Нобелевской премии в области физиологии и медицины удостоены американцы Уильям Кэлин и Грегг Семенза, а также британец Питер Рэтклифф. Согласно официальной формулировке Нобелевского комитета, лауреаты отмечены «за открытие механизмов, посредством которых клетки воспринимают доступность кислорода и адаптируются к ней»

Более подробная информация

Официальное объявление Скачать

Конференция в Арубе по передовым технологиям озонотерапии в Медицинском Университете Ксавье 23- 26 апреля 2020 г.

«Озон без границ» - настоящее Общество по озону и неправительственная организация с гордостью представляют Конференцию по усовершенствованным технологиям медицинской озонотерапии в Арубе 2020 года!

Конференция в Турции

В Турции, город Шанлыурфа 10 - 12 сентября 2019 г. состоялась научно-практическая конференция по озонотерапии. Ознакомиться с пост-релизом Конференции можно здесь Скачать

VIII  Азиатско-Европейская  научно-практическая конференция

«ОЗОН  И ДРУГИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ГАЗЫ В БИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ» состоялась  в Польше, Штутово 10 - 12 сентября 2019 г. Ознакомиться с пост-релизом Конференции можно здесь Скачать

Новый выпуск журнала

Вышел в свет первый в 2019 году выпуск журнала "Биорадикалы и антиоксиданты" (т.6. №2)

Озонотерапия и алкогольное поражение печени

Клинически подтвержденные в диссертации Н.Э. Жуковой результаты об эффективности озонотерапии у пациентов с алкогольным абстинентным синдромом дополнены сведениями о протективном действии озона в отношении печени при экспериментальном ее алкогольном поражении Скачать

Изучено действие озона на листерий

Доказана бактерицидная активность озонированной воды на примере различных штаммов листерий. Показана дезинфицирующая активность данного агента Скачать

Новости

 

Озонотерапия при болевом синдроме

Проводимые Ассоциацией исследования в области озонотерапии болевого синдрома подтверждаются недавно опубликованными данными мировой литературы Скачать

Конференция в Польше

10 - 12 cентября 2019г. на побережье Польской Балтики состоится VIII Азиатско-Европейская научно-практическая конференция «Озон и другие медицинские газы в биологии и терапии». Ознакомиться с информационным письмом можно здесь

Озонотерапия при боли в спине

В журнале Acta reumatologica Portuguesa опубликован систематический обзор по применению озонотерапии при боли в спине. Скачать обзор можно здесь

Конференция в Коста-Рике

4 — 7 апреля 2019 года в Коста-Рике состоится Конгресс «Ozone without borders». Ознакомиться с информацией

Озонотерапия в паллиативной медицине

Опубликован краткий обзор по применению озонотерапии на этапе паллиативной помощи. Скачать обзор можно здесь

Аппараты для озонотерапии